DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Antes de iniciarmos este resumo, é importante lembrar que já temos post no blog referente à Diabetes Mellitus e também sobre seu tratamento, hoje iremos discutir sobre a Diabetes Mellitus Gestacional (DMG).

Para começarmos vou relembrar o conceito básico da Diabetes, como um distúrbio metabólico caracterizado por uma hiperglicemia resistente, devido à um déficit na produção e/ou ação da insulina.

Assim, é importante saber que a diabetes descompensada pode causar complicações micro e macrovasculares. Além, de ser uma das principais causas de mortalidade prematura.

A saber, a Diabetes Mellitus Gestacional é definida como a hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a gestação, na ausência de DM prévio. A intolerância a carboidratos de gravidade variável, que tem início durante a gestação atual. Então, o que acontece é que a placenta durante a gestação produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias. Lembrando que durante a gestação a glicose é importante para o desenvolvimento fetal. Estes, degradam a insulina e consequentemente há aumento compensatório na produção de insulina e na resistência à insulina, podendo evolui com disfunção das células β.

Então, a disponibilização excessiva de nutrientes maternos que ocorre na gestação complicada pelo diabetes ou pela obesidade vai resultar em hiperinsulinemia fetal e, consequentemente, estímulo ao ganho de peso do concepto.

            O DMG traz riscos para a mãe e para o feto, e para o neonato. Essa condição clínica é em geral diagnosticada entre o segundo e terceiro trimestre de gestação. Podendo ser transitório ou persistente após o parto.

Fatores de Risco

Diagnóstico da Diabetes Mellitus Gestacional

Então, o diagnóstico é feito através de exames laboratoriais. Quando valores glicêmicos estão acima dos níveis de referência, mas ainda abaixo dos valores diagnósticos para Diabetes Mellitus.

A saber, a Sociedade Brasileira de Diabetes define o DM diagnosticado na gestação (overt diabetes) pela presença de níveis glicêmicos que atingem critérios de DM fora da gestação na gestante sem diagnóstico prévio de DM

Categorias de Tolerância à Glicose

• Glicemia em jejum: Coletada em sangue periférico após jejum calórico de no mínimo 8 horas;
• Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG): Para determinação da glicemia é coletado amostra de sangue em jejum. Uma horas após à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água. –SOBRECARGA ORAL– . É Importante reforçar que a dieta deve ser a habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos nos 3 dias anteriores à realização do teste. Este exame, permite avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode ser a única alteração detectável no início do DM. É realizado entre à 24ª e 28ª semana de gestação.
• Hemoglobina Glicada (HbA1c): Há vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses, e sofrer menor variação diária. Independe do estado de jejum para sua determinação. Ressalto que esta é uma medida indireta da glicemia, e sofre interferência de algumas situações (anemias, hemoglobinopatias e uremia). Assim é preferível diagnosticar o estado de tolerância à glicose com base na dosagem glicêmica direta. Outros fatores, como idade e etnia, também podem interferir no resultado da HbA1c.

Pelas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, os níveis glicêmicos na gestante são: em jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora pós-prandial ≥ 140 mg/dL ou 2 horas pós-prandiais ≥ 120 mg/dL.

Vou deixar abaixo um fluxograma para melhor entendimento.

Faz-se importante ressaltar que, toda gestante portadora de Diabetes deve seguir a rotina pré-natal habitual, devendo-se ter como objetivo a identificação precoce das principais complicações. Está será encaminhada ao pré-natal de alto-risco, porém mantendo também o acompanhamento na sua UBS de referência.

Dessa forma, as gestantes com diabetes devem ser orientadas à manutenção do ganho de peso adequado com controle metabólico. Bem como, incentivadas à realização de atividades físicas respeitando às restrições obstétricas. Recomenda-se também, o monitoramento das glicemias capilares pré e pós-prandiais quatro a sete vezes por dia, especialmente nas gestantes que usam insulina. Quando quatro vezes ao dia, em jejum e após às 3 refeições principais.

O planejamento e manutenção do tratamento da DM overt bem como da DMG diminui os riscos perinatias.

Contudo, se após 2 semanas de dieta, os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum ≥ 92 mg/dL e 1 hora pós-prandial ≥ 140 mg/dL ou 2 horas pós-prandiais ≥ 120 mg/dL), deve-se iniciar tratamento farmacológico com Insulina.

A insulina é a primeira escolha na terapêutica medicamentosa para controle glicêmico no período gestacional, devido à sua eficácia comprovada e à pequena passagem placentária.

Assim, concluo reforçando à importância do acompanhamento frequente destas pacientes devido aos risco de complicações. Então, as gestantes com DMG têm risco elevado de hipertensão, pré-eclâmpsia e parto cesáreo. Já o feto da mãe com DMG apresenta risco aumentado de macrossomia, distocia de ombros, tocotraumatismo, hipoglicemia e hiperbilirrubinemia neonatais. Além, de malformações congênitas, natimorto, abortamento e prematuridade.

É necessário o acompanhamento do desenvolvimento fetal, através de ultrassons, Cardiotocografia e Doppler fetal a partir das 32 semanas, também para avaliação da vitalidade do feto.

Por fim, a definição da via de parto, bem como o período da interrupção da gestação é conduta médica obstétrica.

Fontes:

Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020.

Rezende – Obstetrícia13ª ed.

Atualização Sociedade Brasileira de Diabetes 2022.

Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil, FEBRASGO, 2017. https://www.febrasgo.org.br/images/pec/CNE_pdfs/Rastreamento-Diabetes.pdf

Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil, FEBRASGO, 2017.

Protocolo Clínico Diabetes Mellitus na Gestação, Ministério da Saúde + UNIRIO + EBSERH + HU.